百姓科普（202366）：吐口痰就能检出肺癌？可靠性如何？当检测结果提示高风险医生认为低风险听谁的？

　　原标题：百姓科普（2023.6.6）：吐口痰就能检出肺癌？可靠性如何？当检测结果提示高风险&医生认为低风险，听谁的？

　　前言：前些天有位同道与我联系，说有位病人在当地医院查出肺结节，到了某省级医院A医院，医生建议他测端粒酶，结果阳性结果，接诊医生告诉他考虑肺癌，建议他手术。病人又到另一省级医院B医院胸外科看，教授看了后告诉他不考虑肺癌，建议其随访。都是省级医院的教授，一个说肺癌，一个说不是；说是的依据是端粒酶检测结果与影像表现；说不是的则认为端粒酶检测结果仅供参考，仍要以影像为准，影像不像恶性，所以暂不考虑。该听谁？恕我孤陋寡闻，我还真没有接触过，或去了解过端粒酶。趁机我也学习请教与了解下，并依托这个病例加以说明。

　　现在关键的问题是新发现的磨玻璃病灶是不是肺癌？要不要手术？A医院的医生建议查查端粒酶，其实全称是：端粒酶逆转录酶亚基。

　　端粒酶（Telomerase），是基本的核蛋白逆转录酶，可将端粒DNA加至真核细胞染色体末端。端粒酶在正常人体组织中的活性被抑制，在肿瘤中被重新激活，端粒酶可能参与恶性转化。在正常人体细胞中，端粒酶的活性受到相当严密的调控，只有在造血细胞、干细胞和生殖细胞，这些必须不断分裂克隆的细胞之中，才可以侦测到具有活性的端粒酶。当细胞分化成熟后，必须负责身体中各种不同组织的需求，各司其职，于是，端粒酶的活性就会渐渐的消失。端粒酶的活性与结直肠肿瘤的发生发展相关，结直肠肿瘤细胞分裂较快,端粒酶的活性就高;而细胞分裂较慢的肿瘤组织,端粒酶的活性就低。正常人体内存在着抑制细胞无限增殖的复杂机制:一是细胞周期性控制;二是随着每次细胞分裂而发生端粒进行性缩短所引起的细胞凋亡或程序性死亡。端粒酶活性的强弱与结直肠肿瘤细胞在积液中的生存时间呈正相关。端粒酶的活性是结直肠癌的早期诊断、预后判断的重要指标。从大便脱落细胞中检测端粒酶活性可作为结直肠癌的一种无创的早期诊断方法。

　　2017年，浙江省食品药品监督管理局官网发表文章提示：国内首个利用端粒酶技术检测肿瘤诊断试剂批准上市：

　　相关文章表示：利用端粒酶技术进行肺部肿瘤辅助诊断的检测试剂——“端粒酶逆转录酶亚基（hTERT）mRNA检测试剂盒（核酸扩增法）”获国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市，填补了国内空白。这个技术，简单地说，就是用一口痰就能测肺癌。而且3小时可出检测报告，用“一口痰检测肺癌”，从取痰、处理、上机到出报告单，不超过3小时。检测灵敏度比传统方法提高了约100~1000倍，使得医生在进行组织病理检查前就可得到大致的结果，极大优化了检测的程序，更是能够帮助患者争取更多的治疗机会。据报道：研究单位联合完成了包含347例早期肺癌病例在内的1338例产品临床试验。研究结果表明，今复康产品临床阳性符合率84.1%、临床阴性符合率96.0%、早期肺癌检出率81.8%，居于国际先进水平。但在临床医生眼中是怎么看待的呢？浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国主任医师表示，“痰液检测”，用专业的说法也叫端粒酶检测，在临床上有一定的参考价值，但并不是诊断肺癌的“金标准”，也没必要过分夸大它的作用。“诊断肿瘤的标准肯定是病理，即使有了端粒酶检测，也并不意味着就不需要做胸部CT或者其他检测了。”陈恩国主任医师认为，对于“痰液检测”，最好的理解方式就是，把它当作医生多了一种检查肿瘤标志物的方法。要确诊肺癌，还是要用传统的方法——胸部CT发现肺里有肿块，做了穿刺，拿到肿瘤细胞，确定是什么病理类型，这才是诊断肿瘤的正确的病理步骤。即使端粒酶检测出指标高了，只是提示有肿瘤的可能性，还是需要其他的检查来进一步确诊。北京大学第一医院老年病内科倪莲芳副主任医师表示：”肺癌早期，痰液细胞学检测的阳性率并不高，等到了阳性率高时又到了晚期，这是很矛盾的。“有些早期肺癌的患者，通过痰液细胞学检测来诊断比较困难。浙江省中医院肿瘤科副主任中医师王彬彬认为“痰液检测”作为一个比较高端的科技成果，主要价值在于筛选，如果作为一个诊断标准，目前看还有一定的距离。“痰液检测”不能作为肺癌的诊断依据，只能是一项辅助检查的方法。

　　我是科研小白，但我总在想，如果吐口痰能测出有没有癌，那么必然吐出来的痰是来源与肿瘤部位的吧？若是左侧的周围型肺癌，痰来自右侧，难道能查出机体内有癌？那不是得经过机体内液体的循环才能到对侧去，癌相关的因子不是血里也有了吗？若不是，那么必得痰液来自肿瘤部位，至少是部分来自肿瘤部位。这时候又得考虑肿瘤是不是位于叶、段或亚段支气管内，即使亚亚段支气管内，也总得肿瘤所在是与支气管相通的才行呀，否则支气管内的分泌物怎么能与病灶处相关呢？我们还得考虑磨玻璃结节，特别是纯磨玻璃结节的早期肺癌难道会影响支气管分泌物？从而有肿瘤相关的异常因子脱落从而让我们通过端粒酶检测出来？感觉说不通！如果研究入组的虽是早期肺癌，但却是实性的、支气管镜能查到的或与位于细支气管管腔内的，那才可能是符合的。磨玻璃为表现的早期肺癌，要从痰中检测端粒酶从而认定，个人感觉不太可靠。更多的价值在于普查，人群普查，吐口痰检测，若阳性表达的，进一步查胸部CT或其他相关检查；若阴性未表达则不进一步检查。这可能有一定价值，但如前面的思考，这样大概也会遗漏磨玻璃肺癌。大家觉得呢？

　　1、我们先影像上来分析：右肺这个病灶于2023年1月份时只有钙化灶，到了2023年5月初在钙化灶附近出现了磨玻璃病灶，但此磨玻璃灶密度非常淡，整体轮廓较清，但瘤肺边界不清，而且微血管没有异常增粗，相邻叶裂处有增厚，毛刺、分叶或其他恶性影像特征都不明显，并不太符合早期肺癌的表现，在我看来，也是局部少许炎性或纤维增生可能性大些。退一万步讲，真的是恶性，也是还早着呢！这么低密度的淡纯磨玻璃影肯定能随访观察，半年复查不会延误病情。

　　2、再来看批准上市的端粒酶逆转录酶亚基检测试剂盒应用，所谓的“一口痰检测肺癌”，研究结果表明临床阳性符合率84.1%。也就是说仍15.9%阳性但其实不是肺癌的！而我们临床上依据影像判断肺癌的准确率是多少呢？这在不同的医院或不同医生当然会不一样。但在有经验的医生，或大医院质控要求一般应该在90%左右。我自己统计过前些年的手术病例，术前阅片认为恶性需要开刀，术后病理证实确实是恶性范畴的（包括原位癌与不典型增生，但例数相对较少），也是在90%以上。也就是说如果临床医生看了胸片考虑恶性，有9成的把握确实是恶性，而端粒酶检测说是恶性，则有84.1%的可能性确实是恶性。在本例中，省级B医院的胸外科教授认为不是肺癌，我也认为不是肺癌。我想恶性概率应该就不高，至少不急着手术，能再随访观察一段时间，比如半年后复查。

　　Ct值小于33算是表达，病人的结果是32.8，这与33才相差0.2。这可靠性到底如何？敏感性有这么高吗？这其实也牵涉到其他肿瘤指标血化验时，略高于正常是否表明有肿瘤以及指标正常是否表明就肯定没有肿瘤的问题。临床上有两种情况：一种是病人会说，我做了全套肿瘤指标都是正常的，临床上也没有任何症状，影像上有异常也不应该会是肿瘤；另一种是影像上没有显著异常，但比如癌胚抗原或糖类抗原略高于正常，就无比焦虑，担心是不是得了癌症。

　　事实在在临床工作中，我们需要知道的是：1、肿瘤确认的金标准是组织病理学诊断。任何影像或化验检查都只能起辅助作用，供医生参考；2、不管端粒酶阳性表达也好，血化验肿瘤指标偏高也好，都并不能作为得肿瘤的依据，尤其是轻微的异常更与检测灵敏度、偏差、指标本身的准确度等相关；3、肿瘤指标的正常并不能排除肿瘤，尤其是早期肿瘤。像肺磨玻璃为表现的早期肺癌，哪有肿瘤指标会升高的？都不会的！4、肿瘤指标的大幅异常，是值得进一步仔细检查与探究的。我之前就碰到过有位老乡，CA199高达10000左右，但常规腹部彩超、增强CT、增强MRI都没有能发现肿瘤，后来查PET-CT发现胰腺癌，并很快就进展死亡了。再退一步讲，如果有肿瘤指标的轻微异常，当相应的影像检查确实没有发现异常时，你说怎么办？难不成预防性或盲目切除某个脏器？显然这么做是可笑，也是不妥当的。最后的确诊仍需影像上有异常病灶，并经病理确定才行。除了随访复查能如何？机体是一个整体！